Запись online
Cтатьи
Главная / О клинике / Наши статьи / Облитерация (склеивание) подкожных вен медицинским клеем (цианоакрилатная эмболизация подкожных вен (ЦАЭ)
01.23.2018
9831

Облитерация (склеивание) подкожных вен медицинским клеем (цианоакрилатная эмболизация подкожных вен (ЦАЭ)

Метод применяется в клинической практике с 2011 г., когда компанией Medtronic (США) была представлена система для цианоакрилатной эмболизации (ЦАЭ) подкожных вен, в состав которой вошел медицинский клей n-бутил-2-цианоакрилат. В сфере лечения варикозного расширения вен, ЦАЭ, как методика эндовазальной нетермической облитерации, является миниинвазивным способом выключения патологической вены из кровообращения и устранения патологического венозного рефлюкса. Методика облитерации (cклеивания) подкожных вен медицинским клеем при варикозе является альтернативой термической эндовазальной облитерации вен (ЭВЛК, РЧО).

Основой данной методики является повреждение внутреннего слоя вены медицинским клеем через введенный в вену специальный катетер, приводящее к закрытию просвета вены не только склеиванием ее стенок, но и последующим воспалением и фиброзом. За счет этого вена закрывается на всем протяжении воздействия, устраняется патологический рефлюкс крови. Процедура проводится под местной анестезией только в месте пункции вены. Контроль качества процедуры происходит под ультразвуковой навигацией. В последующем, через 2-4 месяца, происходит фиброзирование вены, обработанная вена превращается в соединительнотканный тяж и исчезает. Отдаленные результаты данной процедуры не уступают результатам ЭВЛК и РЧО, превосходят результаты пенной стволовой облитерации.

Простота в проведении, уникальность процедуры и высокая результативность позволила ЦАЭ стать одним из популярнейших методов лечения варикозного расширения вен конечностей.

 Все этапы ЦАЭ, от диагностики до интраоперационной навигации и послеоперационного контроля, контролируются с помощью ультразвукового ангиосканирования. Минимальная инвазивность ЦАЭ значительно расширяет существующие сегодня возможности полноценной амбулаторной коррекции венозной патологии.
Принцип ЦАЭ подкожных вен схож со стволовой пенной склеротерапией, но в отличие от неё, ЦАЭ приводит к более надежной облитерации вены.
ЦАЭ сегментов подкожных вен может применяться совместно с другими методами лечения в составе комбинированной миниинвазивной флебэктомии.

Показания к ЦАЭ подкожных вен

Клинические показания:

1. Варикозная болезнь нижних конечностей
2. Посттромботическая болезнь нижних конечностей, варикозная (индуративная, язвенная) форма, в стадии полной реканализации глубоких вен, с хронической венозной недостаточностью 2-3 степени

Анатомические показания:

1.
Несостоятельность остиального и стволовых клапанов, приустьевое расширение большой и малой подкожных вен не более 10 мм и не менее 3-4 мм.
2. Незначительное колическтво варикозно расширенных притоков.
3. Ровный ход ствола большой(малой) подкожной вены.

Противопоказания к ЦАЭ подкожных вен

Абсолютным противопоказанием к ЦАЭ является острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Относительные противопоказания общего характера:

Установленная тромбофилия. Поскольку метод в той или иной степени может вызвать образование тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены с одномоментной активацией свертывающей системы крови, у таких больных существует реальная угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах с последующей тромбоэмболией легочных артерий.

Беременность и сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. Плановое оперативное вмешательство целесообразно выполнить через 6-8 месяцев после родов. Требуется отложить плановое вмешательство по поводу хронических заболеваний вен до стабилизации заболеваний на фоне проводимого лечения.

Относительные противопоказания местного характера:

Значительное расширение ствола большой или малой подкожной вены. В нашей практике мы полностью отказались от выполнения ЦАЭ при расширении ствола вены более 10 мм. Высокая вероятность развития послеоперационного болевого синдрома, вызванного большим наличием некротической ткани и флебитическими явлениями в вене бывает более выраженным, чем при стриппинге(удалении), накладывает ограничения на использование ЦАЭ у больных с крупными венами.

Значительное уменьшение ствола большой или малой подкожной вены. Диаметр пунктируемой вены менее 3-4 мм также может расцениваться как дополнительный фактор, затрудняющий проведение манипуляции: пункция такой вены должна выполняться максимально быстро и с первой попытки, в противном случае развивается спазм и просвет вены становится нитевидным.

Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства
, что может спровоцировать развитие раневой инфекции.

Предшествующая стволовая склерооблитерация. Заведение катетера внутрь подкожной вены сопровождается возникновением технических препятствий из-за спаек внутри сосуда, что может не позволить выполнить ЦАЭ.

В остальных случаях показания и противопоказания могут устанавливаться индивидуально.

Преимущества ЦАЭ подкожных вен

  • высокая эффективность процедуры при современных протоколах и стандартах ее выполнения и максимальная безопасность процедуры для пациента при строгом отборе пациентов;
  • лечение варикоза без разрезов;
  • отсутствие необходимости в тумесцентной (паравазальной) анестезии- нет множества уколов, синяков;
  • возможность проведения процедуры в амбулаторном порядке, не требующим госпитализации и пребывания на больничном листе, быстрый возврат к привычному образу жизни;
  • не требует ношения компрессионного трикотажа
  • при отсутствии противопоказаний, ЦАЭ может выполняться одновременно на обеих нижних конечностях;
  • при отсутствии противопоказаний, ЦАЭ может выполняться одновременно (симультанно) с другими оперативными вмешательствами по поводу самостоятельных заболеваний.

Преимущества ЦАЭ подкожных вен нижних конечностей в ММЦ Medical on group в Балашихе и Люберцах

• В нашем Центре сердечно-сосудистой хирургии и эндоваскулярной флебологии ЦАЭ подкожных вен выполняется как изолированно, так и в комбинации с минифлебэктомией и склеротерапией притоков магистральных вен. Данный подход позволил снизить травматичность оперативного вмешательства, добиться активизации больного сразу после процедуры, отсутствия периода реабилитации, отличного косметического эффекта, отсутствия снижения качества жизни.
• Сегменты магистральной вены перед впадением ее в глубокую вену и на уровне впадения в нее притоков мы подвергаем длительной сегментарной компрессии по специально разработанной нами методике, что позволяет добиться полной окклюзии (склеивания) вены, без попадания клея в глубокие вены.
• В ряде случаев, при отсутствии противопоказаний, мы выполняем ЦАЭ подкожных вен на обеих нижних конечностях или одновременно (симультанно) с другими оперативными вмешательствами по поводу самостоятельных заболеваний.
• Мы одними из первых в стране начали применять ЦАЭ подкожных вен. Центр имеет достаточный опыт использования данной процедуры. Специалисты Центра прошли обучение в зарубежных клиниках, являются сертифицированными специалистами.
• Ультразвуковая диагностика заболеваний магистральных вен нижних конечностей и исключение местных противопоказаний перед ЦАЭ подкожных вен, ультразвуковой контроль процедуры проводится сосудистыми хирургами (флебологами) на оборудовании экспертного класса на самом высоком профессиональном уровне. Врачи Центра сосудистой хирургии- сертифицированные специалисты высшей квалификационной категории, имеющие ученую степень «кандидат медицинских наук».
• Нами разработан и внедрен в практику протокол ультразвукового исследования вен нижних конечностей, позволяющий не только подробно картировать варикозно расширенные вены и их размеры, но и точно определять варианты патологического рефлюкса с локацией источников рефлюкса, маршрутов распространения рефлюксов, каналов возврата крови в систему глубоких вен. Данный протокол позволяет адекватно выбрать метод, объем миниинвазивного оперативного вмешательства или процедуры. Таким образом, в нашей практике значительно уменьшилось количество тактических и технических ошибок, осложнений связанных ЭВЛК, что качественно отразилось на результатах лечения.
• Центр сердечно-сосудистой хирургии и эндоваскулярной флебологии оснащен оборудованием экспертного класса от всемирно известных производителей. Сотрудничество с лидерами по производству оборудования дает возможность опережать на несколько лет другие клиники и одними из первых применять инновационные технологии, научные и медицинские разработки в практической деятельности. Для выполнения ЦАЭ подкожных вен используем только сертифицированные одноразовые устройства- система VenaSeal (Medtronic, США).
• Мы проводим лечение в соответствии с международным стандартом и протоколом, качество оказанных услуг оценивается международными организациями, которые регулярно посещают нашу клинику с целью проверки соблюдения международных стандартов.
• При отборе пациентов для ЦАЭ подкожных вен мы учитываем индивидуальные особенности течения и тяжести варикозной болезни, наличие и тяжесть сопутствующей патологии, физическую и социальную активность, конституциональные особенности, отношение пациента к своему заболеванию, мотивацию на хороший отдаленный результат.
• Мы строго и неуклонно придерживаемся принципов семейной медицины и преемственности в лечении, принципа «открытых дверей», когда больной имеет право обратиться к оперирующему хирургу по необходимости в любое время.
• Учитывая хронический характер течения заболеваний вен, склонность к рецидивам, мы ушли от обезличенной системы «прооперировал и забыл» к системе пожизненного наблюдения, включающей ежегодный клинический осмотр и ультразвуковое исследование.
• Мы определим периодичность дальнейших контрольных осмотров и обследований для своевременного выявления и миниинвазивного амбулаторного устранения рецидива варикозного расширения вен, коррекции консервативного лечения.
• Определяя, подходит ли пациент к проведению ЦАЭ подкожных вен, мы не идем на поводу его желаний, соблюдая, прежде всего принцип «не навреди».
• Мы вместе с Вами, опираясь на наш многолетний врачебный опыт, анализ отдаленных результатов и профессиональные знания, постараемся не только избавить Вас от тяжелых проявлений варикозной болезни и возможного рецидива варикозного расширения вен, но и значительно повысить качество Вашей жизни в дальнейшем.

Кому показана ЦАЭ подкожных вен нижних конечностей?

 Показания к ЦАЭ магистральных стволов подкожных вен включают хронические заболевания вен (как варикозная болезнь, так и посттромботическая болезнь нижних конечностей (варикозная, индуративная, язвенная форма, в стадии полной реканализации глубоких вен, с хронической венозной недостаточностью 2-3 степени, или класса С2 и выше). Следует учитывать и анатомические показания:

1. Несостоятельность остиального и стволовых клапанов, приустьевое расширение большой и малой подкожных вен не более 10 мм и не менее 3-4 мм.
2. Незначительное количество варикозно расширенных притоков.
3. Ровный ход ствола большой(малой) подкожной вены.
4. Отсутствие аномалий сафено-бедренного и сафено-подколенного соустий.


ЦАЭ подкожных вен не требует какой-то особой подготовки пациента: нет необходимости проводить процедуру обязательно натощак, брить зону вмешательства, проводить премедикацию. Накануне проведении процедуры ЦАЭ пациенту не следует прекращать прием медицинских препаратов, который осуществляется на постоянной основе. В зависимости от степени риска венозных тромбоэмболических осложнений, непосредственно перед вмешательством выполняем инъекцию низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе.

ВАЖНО: Вождение автомобиля разрешается через 2-3 часа после процедуры.


Как проводится ЦАЭ подкожных вен?

Процедура проводится в подавляющем большинстве случаев амбулаторно, без госпитализации. Процедуру проводит опытный сердечно-сосудистый хирург(флеболог) под контролем ультразвуковой навигации. ЦАЭ подкожных вен проводится в положении пациента на спине с немного развернутой кнаружи ногой в случае поражения большой подкожной вены, или в положении на животе при поражении малой подкожной вены. При процедуре на обеих магистральных венах или обеих конечностях, последовательно меняется положение пациента.

Под местным обезболиванием, под ультразвуковым контролем, через прокол кожи в районе колена в вену вводится катетер для введения медицинского клея, который устанавливается в области соустья пораженной вены. Последовательно при извлечении катетера вводится дозированно медицинский клей, что приводит к ее необратимому повреждению и выключению из кровотока. Больная вена «выключается» из системы кровообращения, а ее нагрузку берут на себя близлежащие здоровые вены. Обязателен ультразвуковой контроль эффективности ЦАЭ: диаметр вены значительно уменьшается, кровоток в вене отсутствует на всем протяжении воздействия медицинского клея. Глубокие вены должны быть проходимы на всех уровнях. Процедура занимает около 30-50 минута. На место прокола кожи накладывается асептическая наклейка. При отсутствии проявлений хронической венозной недостаточности, изолированном выполнении ЦАЭ подкожных вен- ношение компрессионного трикотажа необязательно. При одновременном выполнении ЦАЭ подкожных вен и минифлебэктомии- ношение компрессионного трикотажа обязательно.

Какие ошибки возможны при ЦАЭ подкожных вен?

Тактические ошибки

1. Выполнение ЦАЭ при диаметре большой и малой подкожной вены более 10 мм, что может закончиться тромбозом, с последующей реканализацией, или образованием большой некротической массы, сопровождаться болевым синдромом.
2. Расположение кончика катетера дистальнее, чем это необходимо. При этом сохраняются проксимальные притоки большой подкожной вены (длинная культя), что значительно увеличивает риск рецидива.
3. Слишком проксимальная катетеризация вены с оставлением части ствола с несостоятельными клапанами, что может явиться источником рецидива.
4. Оставление притоков магистральной вены с возможным развитием тромбофлебита, на фоне которого невозможно выполнить ни минифлебэктомию, ни склеротерапию.

Технические ошибки

1. Попадание медицинского клея в бедренную или подколенную вены с развитием тромбоза.
2. Экстравазация катетера при перфорации стенки вены и попадание медицинского клея под кожи с развитием болезненного инфильтрата.
3. Безуспешные попытки во чтобы то ни стало произвести пункцию вены при ее диаметре меньше 3-4 мм или выраженном спазме. После нескольких попыток следует перейти к венесекции с последующей катетеризацией вены.

Что беспокоит больного после ЦАЭ подкожных вен?

Крайне редко тянущие незначительные боли вдоль окклюзированной вены. Болевые ощущения появляются на 4-7 день и исчезают к 10-12 суткам после процедуры.
Появление незначительных кровоподтеков в месте пункции вены.
Чувство «хорды» вдоль бедра. Такая ситуация возникает, как правило, у пациентов с невыраженной подкожной клетчаткой или при ЦАЭ надфасциально лежащих сегментов подкожных вен.

Какие рекомендации после проведения ЦАЭ подкожных вен?

Непосредственно после процедуры и только при наличии проявлений хронической венозной недостаточности или одновременном выполнении минифлебэктомии на конечности следует создать постоянную компрессию сроком на 24 часа. Это достигается применением трикотажа 2-го класса компрессии. Далее, в течение 2-3 недель трикотаж носят только в дневное время. В течение двух недель лучше отказаться от принятия горячих ванн. Душ разрешается принимать на следующий день после изолированной процедуры. Следует воздержаться от чрезмерной физической нагрузки и длительных авиаперелетов на срок 1-2-4 недели. Рекомендуют принимать на протяжении 2-месяцев один из венотоников (детралекс, флебодиа). Больным с умеренным и значительным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений назначают пероральные антикоагулянты (ксарелто 10 мг- 10 дней). Первый осмотр после ЦАЭ подкожных вен с обязательным проведение ультразвукового ангиосканирования проводится на 1-2 сутки, затем 5-7 сутки, 2 недели, 2 и 6 месяцев.

Возможно ли выполнить одновременно ЦАЭ подкожных вен и оперативное вмешательство по поводу сопутствующего самостоятельного заболевания?

Сочетанными (симультанными) операциями, считаются операции, направленные на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний.

В настоящее время крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследованием больных в предоперационном периоде, недостаточная преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства. На наш взгляд, это обусловлено отсутствием четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями. Опыт нашего Центра позволяет рекомендовать сочетанные (симультанные) операции по поводу хронических заболеваний вен, в том числе ЦАЭ, и сопутствующей самостоятельной нетяжелой патологии (липомы, грыжи, варикозное расширение вен семенного канатика и др.). Решение о проведении симультанной операции принимается коллегиально после проведения всестороннего обследования, оценки факторов риска и исключения противопоказаний.


Почему так часто требуется выполнять контрольное ультразвуковое исследование после ЦАЭ подкожных вен?

Сама методика ЦАЭ подкожных вен предполагает необратимое циркулярное повреждение стенки вены и закрытие ее просвета не только склеиванием и утолщением стенок, но и иногда образующимся и фиксированным к стенкам вены тромбом (минимальный окклюзивный тромбоз). Тромбоз вены возникает вследствие нарушения протокола процедуры и значительного диаметра вены, снижения ее эластичности. Когда магистральная вена только выключается из кровотока проведением ЦАЭ, существует вероятность ее реканализации на разных сроках наблюдения из-за наличия минимального тромбоза в вене, либо сохранения впадающих в нее притоков и размывания ими тромба. Крайне редко тромб распространяется в сафено-феморальное (поплитеальное) соустье, далее в глубокие вены.

Первый осмотр после ЦАЭ подкожных вен проводится на 1-2 сутки. Осматривается обработанный медицинским клеем ствол подкожной вены- кровотока в вене быть не должно, при наличии кровотока процедура повторяется или выполняется микропенная склерооблитерация.

При осмотре на 5-7 сутки оцениваются флебитические и тромботические явления в коагулированной вене. Через 2 недели также оценивается состояние облитерированной вены и крупных притоков, впадающих в нее. Если в этот срок в облитерированной вене или крупных ее притоках определяется кровоток, следует выполнить их склерооблитерацию под контролем ультразвука. В случае, если ЦАЭ сочеталась со склеротерапией притоков, необходимо удалить коагулы(жидкая кровь) из этиз притоков. Если этого не сделать, над притоками может появиться гиперпигментация кожи.

Через 2 месяца оценивается состояние сафено-феморального(поплитеального) соустья, обработанной вены и притоков. Если их более одного, то желательно выполнить их склерооблитерацию.

Через 6 месяцев ЦАЭ вена при ультразвуковом сканировании должна визуализироваться в виде фиброзного тяжа. Если при этом определяется кровоток в ней, то существует вероятность развития ее реканализации (восстановления просвета). Как правило, это происходит в местах впадения крупных притоков. Реканализированные участки следует склерозировать вместе с притоками под ультразвуковым контролем.

В дальнейшем осмотры следует проводить ежегодно.


Таким образом, видимая простота ЦАЭ подкожных вен может обернуться нежелательными последствиями и осложнениями. Решение о проведении ЦАЭ подкожных вен должно быть взвешенным и хорошо обдуманным. Процедура должна проводиться только опытным сосудистым хирургом (флебологом), владеющим и основными операциями на венах, и ультразвуковой диагностикой, готовым устранить возникшие осложнения. Процедура ЦАЭ подкожных вен не для начинающих специалистов. С другой стороны, пациент обязан неукоснительно выполнять послеоперационные рекомендации, в том числе - регулярно прибывать на контрольный осмотр, быть готовым к повторным процедурам.
Оценка статьи:
Понравился материал? поделись с друзьями!